지난 글에서는 만성 발목 불안정성의 해부학과 진단에 대해 알아보았습니다. 이번 편에서는 지난 글에 이어 치료와 발목 재활에 대해 자세히 살펴보겠습니다. 보존적 치료부터 최신 수술 기법까지, 연구 결과를 바탕으로 실제 치료 과정을 소개합니다.
발목 불안정성과 함께 오는 문제들
만성 발목 불안정성 환자들은 종종 다른 질환을 동반합니다. 이러한 동반 질환을 함께 치료하지 않으면 수술 결과가 불만족스러울 수 있습니다.
주요 동반 질환
1. 목말뼈 골연골 병변(Osteochondral Lesions of Talus, OLT)
- 연골과 그 아래 뼈가 함께 손상된 상태
- 관절 내 유리체(loose bodies)를 동반할 수 있음
2. 뼈 및 연부조직 충돌증후군(Impingement)
- 발목 움직임 시 조직이 끼이면서 통증 유발
3. 종아리근 관련 질환
- 종아리근건막염(peroneal tenosynovitis) : 종아리근힘줄(peroneal tendon)을 둘러싼 활막(synovium)의 염증
- 짧은종아리근파열(peroneus brevis tears)
흥미로운 연구 결과가 있습니다. 한 후향적 연구(Level IV)에서 종아리근 병리를 가진 환자군의 재수술율이 오히려 더 낮았습니다 (8.7% vs 27.5%, P = .032). 이는 초기 수술 시 더 포괄적으로 치료했기 때문으로 분석됩니다.
이러한 이유로 저자들은 인대 안정화 수술 시 발목관절경(ankle arthroscopy)을 함께 시행합니다. 이 환자군에서 OLT와 연부조직 또는 뼈 충돌증후군 같은 관절 내 병변의 발생률이 높기 때문입니다.
목말밑관절 불안정성(Subtalar Joint Instability, STJI)
CAI 환자의 약 10-30%에서 목말밑관절 불안정성이 동반됩니다.
목말밑관절(subtalar joint)은 광범위한 인대 지지를 받습니다:
- 뼈사이목말발꿈치인대(interosseous talocalcaneal ligament)
- 목인대(cervical ligament)
- 삼각인대의 정강발꿈치다발(tibiocalcaneal fascicle of deltoid ligament)
- 발꿈치종아리인대(CFL)
- 아래폄근지지띠의 가쪽뿌리(lateral root of IER)
ATFL과 CFL 손상은 주로 목말발꿈치관절(talocrural joint)의 안정성을 손상시키지만, CFL 손상은 STJI로도 나타날 수 있습니다. 그 결과 STJI와 CAI는 매우 유사하게 나타나며, 환자들은 반복적인 염좌 상황에서 발목이 “꺾인다”고 호소합니다.
전통적으로 스트레스 방사선 검사가 CAI와 STJI를 구별하는 데 사용되었습니다. Broden projection은 인기 있는 목말밑관절 스트레스 검사인데, 목말뼈와 발꿈치뼈 사이의 비평행성이 STJI를 시사합니다. 그러나 이 검사는 목말밑관절의 뒤쪽면(posterior facet)만 평가하므로 그 유용성에 의문이 제기되고 있습니다.
현재의 문제점 : STJI와 CAI를 임상적으로 구별하는 효과적인 진단 방법에 대해서는 알려진 바가 거의 없습니다.
CAI의 장기 합병증 : 골관절염과 정렬 이상
CAI의 잠재적 후유증은 골관절염(osteoarthritis)과 뒤꿈치 안쪽굽이(hindfoot varus) 또는 가쪽굽이(valgus) 정렬 이상입니다.
외상 후 발목 골관절염을 평가한 증례 연구(Level IV)에서
- 13%가 인대 병변에 기인했으며, 대부분 가쪽 인대 침범
- 단일 심한 염좌가 만성 병변보다 관절염 발생 시간이 더 짧았습니다 (평균 25.7년 vs 38.0년, P < .05)
- 만성 가쪽 발목 불안정성 환자의 약 67%에서 안쪽굽이 정렬 이상 발견
안쪽굽이 정렬 이상은 종아리근 기능 장애와 비정상적인 발목 운동학의 결과로 안쪽 발목의 연골 표면에 진행성 퇴행성 변화가 생기기 때문으로 여겨집니다.
비수술적 치료
염좌 후 환자들은 초기에 보존적으로 치료합니다. 최소 3개월간의 개별화된 재활 프로그램은 비수술적 치료의 중요한 구성 요소입니다. 각 환자의 운동 필요에 따라 치료하기 때문입니다.
CAI 발목 재활 프로그램의 2가지 구성 요소
1. 기능적 요소(Functional Component) 2. 예방적 요소(Preventative Component)
두 단계 모두에서 환자는 다음을 수행합니다.
- 다방향 강화 운동
- 고유수용감각 훈련(proprioceptive training) 강조
- 종아리근 강화
- 운동선수의 경우 종목 특이적 훈련
발목 재활 시 위험 요인 관리
재발성 염좌의 위험 요인(예: 고유수용감각 결핍)을 다루는 것은 예방과 치료 전략 모두에서 중요합니다.
보조기와 테이핑의 효과
보조기(bracing) 또는 테이핑(taping)의 사용도 재발성 염좌 예방에 효과적입니다.
무작위 대조 연구(Level I)에서 보조기 단독, 신경근 훈련, 두 가지 조합의 예방적 역할을 평가했습니다.
- 보조기 단독이 신경근 훈련보다 발생률 감소에 우수했습니다
- 단, 염좌의 중증도 감소에는 차이 없음
- 신경근 훈련 그룹과 비교하여 두 방법을 결합한 환자들은 재발률이 낮았으나 통계적으로 유의하지는 않았습니다
또 다른 연구(Level I)에서는 축구 선수의 발목 염좌 발생률에 대한 반강성 보조기(semirigid orthosis)의 효과를 평가했습니다:
- 보조기 그룹에서 재발성 염좌의 발생률이 유의하게 낮았습니다
- 그러나 염좌 병력이 없는 환자에서는 발생률에 영향을 미치지 않았습니다
- 저자들은 보조기가 이전 염좌 병력이 있는 발목에 고유수용감각과 기계적 지지를 모두 제공한다고 제안했습니다
예방 프로그램도 발목 염좌의 발생률과 재발을 줄이는 것으로 밝혀졌습니다.
수술적 치료
발목 재활에 반응하지 않는 환자들에게는 여러 수술 옵션이 있습니다. 이러한 기법은 크게 비해부학적 접근과 해부학적 접근으로 분류됩니다.
비해부학적 접근의 단점
비해부학적 접근은 인대의 정상적인 해부학적 부착점을 재현하지 않습니다. 이 수술들은 주로 늘어난 인대를 재건하기 위해 국소 이식편(예: 짧은종아리근힘줄 자가이식, peroneus brevis tendon autograft)에 의존합니다.
비해부학적 수술의 임상적 단점
- 정상 힘줄을 이식편으로 사용하기 위해 희생
- 발목 관절가동범위 장애
- 장기적 퇴행성 변화
해부학적 접근이 선호되는 이유
대조적으로, 해부학적 수술은 정상 발목의 생체역학을 재현하려고 시도하기 때문에 선호됩니다.
직접 가쪽 구조 봉합술
직접 가쪽 구조 봉합술은 인대 조직의 질에 따라 달라집니다.
Broström 수술 (1960년대)
- 앞목말종아리인대(ATFL)와 발꿈치종아리인대(CFL)를 직접 봉합하는 해부학적 기법
- 늘어난 ATFL의 끝을 연속 봉합으로 중복 봉합하여 긴장시킴
변형 Broström (Gould 기법)
- 아래폄근지지띠(IER)를 종아리뼈(fibula)에 봉합하여 봉합을 보강
개방 Broström-Gould 해부학적 봉합술
개방 Broström-Gould 해부학적 봉합술은 가쪽 발목 불안정성에 가장 흔히 사용되는 기법 중 하나입니다.
그러나 다음과 같은 경우 자가이식편 또는 동종이식편을 사용하는 대체 해부학적 기법이 때때로 필요합니다:
- 재수술(revision surgery)
- 오래 지속된 불안정성
- 전신성 인대 이완(generalized ligamentous laxity)
Broström 봉합 vs 동종이식편 힘줄을 이용한 해부학적 재건을 평가한 비교 연구(Level III):
- 두 그룹 모두 최소 2년 추적 관찰에서 유사한 기능 및 활동 수준
- 재건술은 표준 해부학적 봉합으로 실패 위험이 있는 환자들에게 신뢰할 수 있는 옵션임을 시사
현재의 문제점 : 연구 이질성과 고품질 연구의 부족으로 인해 CAI에 가장 적합한 해부학적 수술이 무엇인지는 불명확합니다.
봉합사 테이프 및 봉합 나사 보강
가쪽 인대 보강을 위한 봉합사 테이프(suture tape) 및/또는 봉합 나사(suture anchor) 보강의 사용도 평가되었습니다.
전통적인 Broström 봉합과 봉합 나사 및 테이프 보강이 포함된 봉합 나사를 비교한 시체 연구:
- 테이프 보강 그룹이 다른 것들보다 생체역학적으로 우수했습니다
봉합사 테이프 재료의 추가는 다음과 같은 경우 특히 유용할 수 있습니다.
- 결합조직 질환
- 재수술
- 전신성 인대 이완
전신성 인대 이완 환자 28명을 대상으로 한 전향적 증례 연구(Level IV, 평균 추적 35.8개월)
- 기준선에서 Foot and Ankle Outcome Scores 및 Foot and Ankle Ability Measure 점수가 유의하게 개선
- 시리즈에서 단 1명만 CAI 재발 경험
이는 봉합사 테이프 보강이 변형 Broström 봉합의 효과적인 보조제임을 시사합니다.
관절경 수술 : 최소 침습 접근
지난 10년간 관절경 수술(arthroscopic surgery)에 대한 관심이 증가했습니다.
- 최소 침습적 특성
- 환자의 회복 시간 및 이환율 감소 가능성
관절경 중재는 또한 외과의가 손상된 인대를 다루면서 관절 내 질환을 동시에 진단하고 치료할 수 있게 합니다.
“전-관절경(all-inside)” 관절경 변형 Broström vs 개방 기법을 비교한 무작위 대조 연구(Level I)
- 수술 1년 후 임상적 또는 방사선학적 결과에 차이 없음
개방 Broström-Gould 봉합 vs 전-관절경 Broström의 임상 결과를 비교한 또 다른 연구(Level IV)
- 통증, American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS) 발목-뒤꿈치 점수, Karlsson-Peterson 점수에서 두 접근법 간 관찰 가능한 차이 없음
- 그러나 개방 수술과 비교하여 관절경 그룹은 발목 재활 기간 중 보행 시간이 더 빨랐습니다 (12일 vs 22일)
“전-관절경” 무매듭 봉합-나사 기법으로 치료받은 환자의 증례 연구(Level IV)
- 모든 환자가 발목 안정성의 주관적 개선과 정상 활동으로의 복귀 능력 보고
- 이 기법은 수술 후 신경염과 종종 관련된 봉합 매듭 돌출을 피함
관절경 수술의 단점
관절경 수술도 단점이 있습니다.
- 봉합 나사의 매듭이 폄근힘줄(extensor tendons), 얕은종아리신경(superficial peroneal nerve), 셋째종아리근(peroneus tertius)과 같은 근처 구조물을 포획할 수 있음
개방 vs 관절경 기법을 비교한 최근 체계적 문헌고찰
- 관절경 연구에서 합병증 발생률이 더 높았음
- 그러나 문헌고찰은 대부분 level IV 연구로 제한되고 통계적 이질성이 있었음
- 합병증이 환자의 기능 점수에 영향을 미치지는 않았음
수술 기법 : 저자들의 선호 방법
저자들이 선호하는 수술 기법은 다음을 포함합니다.
- 동반된 관절 내 병변을 다루기 위한 진단 관절경 사용
- 봉합 나사를 사용한 개방 가쪽 인대 재건
환자 위치
환자를 측와위(lateral position)로 놓고 겨드랑이 롤을 사용하여 영향을 받은 발목이 가쪽으로 향하게 합니다. 측와위는 외과의가 동반 질환(예: 종아리근힘줄병증, peroneal tendinopathy)을 동시에 다룰 수 있게 합니다.
대안 : 원하는 경우 엉덩이 아래에 받침대를 놓고 바로 누운 자세(supine position)에서도 수행할 수 있습니다.
진단 관절경
엉덩이를 바깥돌림(external rotation)시키고 다리를 다리 거치대(leg holder)에 올려놓은 상태로 앞안쪽(anteromedial) 및 앞가쪽(anterolateral) 발목 통로를 통해 진단 관절경을 시행합니다.
개방 수술
관절 내 병리를 다룬 후
1. 절개
- 가쪽복사(lateral malleolus)의 먼쪽 가장자리를 따라 곡선 절개
2. 박리
- 종아리뼈 골막(fibular periosteum)과 폄근지지띠(extensor retinaculum)까지 박리 수행
- 인대와 IER을 유리시킴
3. 봉합 나사 배치
- 종아리뼈 골막 피판을 만든 후
- 한 쌍의 봉합 나사를 ATFL 및/또는 CFL의 종아리뼈 부착점에 배치
4. 봉합
- 변형 Mason-Allen 기법을 사용하여 인대와 IER을 봉합
- 1개의 잠금 봉합사 가닥과 1개의 미끄러짐 봉합사 가닥으로 조직 포획
5. 긴장 및 고정
- 발목을 약간 가쪽들림(eversion) 상태로 놓고 봉합사를 긴장시키고 묶음
- 그런 다음 가닥을 골막을 통해 다시 가져와서 “조끼 위에 바지(pants over vest)” 봉합 생성
6. 이중-열 봉합(선택사항)
- 원하는 경우 각각에서 1개의 봉합사 가닥을 가쪽 종아리뼈에 다시 고정하여 이중-열 봉합을 만들고 봉합 매듭을 평평하게 할 수 있음
수술 후 발목 재활 프로토콜
저자들은 수술 후 등자 보조기(stirrup brace)에서 견딜 수 있는 즉시 체중 부하를 선호합니다.
- 봉합을 손상시키지 않으면서 발목의 고유수용감각과 관절가동범위의 빠른 회복 허용
이 재활 프로토콜과 수술 기법에 대한 보고(평균 추적 2.5년, 6명 환자)
- 만족스러운 AOFAS 점수
더 최근 연구에서도 가쪽 인대 안정화 후 즉각적인 제한 없는 체중 부하를 사용하여 만족스러운 결과 보고.
주의사항 : 체중 부하 상태는 외과의의 선호도와 수행된 인대 안정화 및/또는 동반 수술의 유형을 고려하여 조정할 수 있습니다.
치료 옵션 요약표
| 치료 단계 | 치료 방법 | 핵심 내용 |
|---|---|---|
| 1단계 : 보존적 치료 | 발목 재활 프로그램 | 최소 3개월, 고유수용감각 훈련, 종아리근 강화 |
| 2단계 : 보조기/테이핑 | 예방 전략 | 재발률 감소, 고유수용감각 및 기계적 지지 제공 |
| 3단계 : 해부학적 봉합 | Broström-Gould | 가장 흔한 수술, 인대 직접 봉합 + IER 보강 |
| 4단계 : 재건술 | 자가/동종이식편 | 재수술, 오래된 불안정성, 전신성 인대 이완 시 |
| 5단계 : 봉합사 보강 | 테이프/나사 보강 | 생체역학적으로 우수, 고위험 환자에게 유용 |
| 6단계 : 관절경 수술 | 최소 침습 접근 | 빠른 회복, 관절 내 병변 동시 치료 가능 |
| 7단계 : 수술 후 발목 재활 | 즉시 체중 부하 | 보조기 착용, 빠른 고유수용감각 회복 |
결론
만성 발목 불안정성은 발목 관절의 정적 안정화 구조를 손상시키는 반복적인 가쪽 발목 염좌의 결과입니다. 단일 또는 반복적인 발목 염좌를 입은 모든 환자가 CAI로 발전하는 것은 아닙니다.
CAI의 핵심 병리
- 염좌 후 해부학적 및/또는 신경근육 변화 발생 가능
- 목말밑관절 불안정성이나 목말뼈 골연골 병변(OLT)과 같은 여러 관련 질환과 함께 존재 가능
철저한 평가의 중요성 : 동반 질환을 적절히 다루기 위해서는 철저한 평가가 매우 중요합니다.
정확한 진단 과정
- 병력
- 검사 소견
- 영상 소견의 신중한 조합 평가
선호되는 초기 치료
- 통증 조절
- 활동 제한
- 보조기
- 기능적 발목 재활
물리치료의 핵심 : 균형 및 자세 조절 운동을 포함한 고유수용감각 훈련
수술적 치료 : 개방 변형 Broström 해부학적 봉합은 문헌에 보고된 좋은 결과를 가진 가장 흔히 수행되는 기법 중 하나입니다. 일부 환자는 다른 방법으로 보강이 필요할 수 있습니다.
관절경 접근의 장단점 : 관절경 접근은 여러 장점을 제공하지만, 추가 연구가 필요합니다.
일상생활에서의 적용
이 연구 결과를 바탕으로 발목 불안정성을 예방하고 관리하기 위한 실용적 조언
예방이 최선입니다.
- 발목을 한 번 삐었다면 최소 3개월간 재활 프로그램을 꾸준히 따르세요
- 운동 시 발목 보조기나 테이핑을 사용하여 재발을 예방하세요
- 균형 운동과 고유수용감각 훈련을 일상에 포함시키세요
조기 치료가 중요합니다.
- 발목 염좌 후 1-2주가 지나도 호전되지 않으면 전문의 진료를 받으세요
- 발목이 자주 “꺾인다”고 느껴지면 만성 불안정성을 의심해야 합니다
수술을 고려할 때.
- 3개월 이상의 철저한 재활에도 불구하고 증상이 지속되면 수술을 고려할 수 있습니다
- 최신 관절경 기법은 빠른 회복과 동반 질환의 동시 치료가 가능합니다
이 글은 최신 의학 연구를 바탕으로 작성되었으나 개인의 의학적 조언을 대체할 수 없습니다. 발목 통증이나 불안정성이 지속되면 반드시 정형외과 전문의와 상담하시기 바랍니다.